LUNG CANCER

KANKER PARU

A.   Definisi Kanker Paru

Kanker  paru  adalah  pertumbuhan  sel-sel  kanker yang  tidak  dapat terkendali dalam jaringan paru yang dapat disebabkan oleh sejumlah karinogen lingkungan terutama asap rokok.  Sebagian besar kanker paru berasal dari sel-sel di dalam paru-paru; tetapi kanker paru-paru bisa juga berasal dari kanker di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke paru-paru.

Kanker paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh diparu, sebagian besar kanker paru berasal dari sel-sel didalam paru tapi dapat juga berasal dari bagian tubuh lain yang terkena kanker. Kanker paru bermetastasis ke berbagai tempat termasuk sumsum tulang, perikardium dan jantung, ginjal dan kelenjar adrenal. Tempat yang paling sering mengalami metastasis adalah paru sebelahnya dan pleura, otak, tulang,hati,dan kelenjar limfe.

B.   Perjalanan Penyakit Kanker Paru

TAHAP PRA-PATOGENESIS Mempunyai faktor resiko kanker paru, seperti : Merokok, bahaya industri, polusi udara

TAHAP  PATOGENESIS

TAHAP INKUBASI Kanker paru tidak menunjukan gejala klinis

TAHAP PENYAKIT DINI Gejala intrapulmoner Gejala intratorasik extra pulmoner Gejala ektratorasik metastatic Sindrom paraneoplastik

TAHAP PENYAKIT LANJUTAN Anoreksia, lelah yang berlebih dan penurunan berat badan

TAHAP AKHIR PENYAKIT Meningkatkan harapan hidup dan meninggal

 

      Tahap Pre Patogenesis

Pada tahap ini penderita masih dalam keadaan sehat namun penderita mempunyai faktor resiko yang dapat menyebabkan kanker paru. Faktor resiko tersebut adalah merokok, bahaya industri, polusi udara, lingkungan yang terdapat banyak perokok, makanan kecenderungan familial. Dari faktor-faktor ini, merokok berperan paling penting pada kanker paru.

      Tahap Patogenesis

1.  Tahap Inkubasi

Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukan gejala-gejala klinis.

2.  Tahap Penyakit Dini

a)  Gejala Intrapulmoner

1)    Batuk

Batuk ialah gejala umum kelainan paru dan juga merupakan gejala awal kanker paru, berbagai kepustakaan menyatakaan batuk merupakan manifestasi yang sering dikeluhkan oleh penderita kanker paru. Patogenesis terjadinya batuk pada kanker paru diawali dengan berbagai rangsangan reseptor batuk yang terletak didalam rongga thoraks, antara lain terdapat di bronkus. Reseptor di bronkus utama lebih banyak dibandingkan bronkus kecil. Jika ada rangsangan di bronkus melalui serabut alferen diteruskan ke medula oblongata melalui cabang nervus vagus, kemudian  melalui serabut alferen menuju efektor yang terdapat didalam bronkus. Didaerah efektor inilah mekanisme batuk terjadi. Bersamaan dengan siklus itu glotis tertutup terjadi kontraksi otot-otot dada, abdomen dan relaksasi, diagframa, keadaan itu menyebabkan tekanan positif didalam rongga dada yang tibab-tiba dikepaskan saat glotis terbuka udara keluar mengetarkan jaringan saluran napas termasuk pita suara, sehingga menimbulkan batuk.

2)    Batuk Darah

Batuk darah erupakan ekpektorasi sputum yang bercampur darah, sealain disebabkan oleh kanker paru juga disebabkan oleh penyakit paru lainnya. Batuk darah bisanya disebabkan oleh ruktur arteri atau vena brinkial. Keluhan penderita biasanya merasa tidak enak, dan merasa panas didada. Sulit membedakan dengan batuk darah yang disebabkan oleh penyakit paru lainnya, tetapi biasanya batuk darah karena kanker paru terjadi penderita berumur lebih 40 tahun.

3)    Sesak Napas

Sesak napas juga suatu gejala paru, ini bisa disebabkan oleh beberapa hal antar lain: tumor didalam saluran napas, tumor menekan saluran napas, kedua kedaan ini dapat menybabkan atelaktasis (atelaktasis merupakan kondisi tidak berfungsinya paru-paru karena halangan pada bronkus (jalur udara menuju paru-paru) atau pada bronkiolus (jalur udara yang lebih kecil)) dan penurunan faal paru yang berakhir dengan sesak napas. Selian keadaan diatsa efusi pleura juga menyebabkan sesak napas pada kanker paru.

4)    Nyeri dada

Nyeri dada dapat dirasakan oleh penderita kanker paru, keadaan ini disebabkan keterlibatkan pleura oriental, tergantung luas dan lokasi tumor tersebut, nyeri ini dirasakan saat inspirasi.

b)  Gejala Intratorasik extra pulmoner

1)    Efusi Pleura

Efusi pleura akan memberikan gejala yang berhubungan dengan jumlah cairan dan produktiviti, gejala paling sering adalah sesak napas dan nyeri dada. Akumulasi cairan dirongga pleura dapat timbul dapat akibat invasi tumor secara Langsung ke dalam rongga pleura, kelenjar limfe, atau sumbatan pada kelenjar limfe sehingga mengganggu aliran limfe tersebut. Jenis cairan pleura pada kanker paru bisa serosa.

2)    Pneumotoraks

Pneumotoraks dapat terjadi pada kanker paru walaupun keadaan ini jarang terjadi. Gejala akibat pneumotoraks juga tergantung pada jumlah dan organ yang terdesak karena akumulasi udara dalam rongga pleura. Invasi tumor ke parenkim paru diduga penyebab utama terjadi pneumotoraks. Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa rupturnya “bleb” juga memegang peranan terjadinya pneumotoraks.

3)    Efusi pericardium

Keadaan yang sering ditemukan akibat invasi tumor ke dalam rongga pericardium atau metastasis melalui kelenjar limfe, keadaan ini dapat menyebabkan tempo nada jantung dengan berbagai tampilan klinis. Otot jantung (miokard) jarang terinvasi oleh tumor paru, walaupun ada kepustakaan yang melaporkan tetapi jumlahnya kasusnya sedikitnya. Untuk mendeteksi kelainan di jantung dilakukan pemeriksaan ekokardiografi.

4)    Gangguan Menelan

Disebabkan oleh karena terlibatnya esophagus, biasanya terjadi akibat penekanan dinding esophagus oleh tumor atau karena pembesaran kelenjar limfe mediastinum, sehingga terjadi obstruksi esophagus.

5)    Sindrom vena kava superior

Penekanan atau invasi tumor ke pembuluh darah mediastinum dapat menimbulkan gangguan aliran darah, keadaan ini menimbulkan gejala edema di muka, ekstremiti atas, leher bengkak, vena-vena lengan dan dinding dada melebar, kadang-kadang menimbulkan rasa sakit kepala dan sesak napas.

6)    Suara serak

Kerusakan nervus rekurens dapat menyebabkan  kelumpuhan pita suara yang menyebabkan  suara serak, kelumpuhan ini dapat unilateral atau bilateral, dapat mengenai sebagian otot, misalnya otot abduktor (membuka laring), otot adduktor (menutup laring) dan otot tensor yang menegangkan pita suara. Kelumpuhan pita suara ini juga mengakibatkan penderita tidak dapat berbicara keras dan mengucapkan kalimat yang panjang, penderita berhenti sebentar untuk inspirasi.

7)    Gangguan Diafragma

Tumor dapat menyebabkan paresis atau paralisis diafragma, yang ditandai dengan gerakan paradoks pernafasan. Nervus frenikus memegang peranan pada kelainan ini, saraf ini berada sepanjang anterior kedua sisi dari lateral mediastinum inferior. Kelumpuhan diafragma ini dapat dilihat dengan menggunakan fluorskopi.

8)    Kerusakan Nervus Vagus

Kelainan ini terjadi karena peradangan dan penekanan pada nervus vagus. Penderita mengeluh nyeri pada daerah telinga, temporal, dan muka.

9)    Tumor Pancoast

Tumor ini terdapat di sulkus superior paru yang berkembang ke perifer apeks paru. Tumor ini menekan pleksus brakialis yang melibatkan nervus torakalis 1 dan nervus servikalis VIII. Perluasan lokal yang menimbulkan tampilan nyeri bahu dan bagian tangan yang dipersarafi oleh nervus ulnaris, juga menyebabkan erosi iga pertama dan kedua yang menyebabkan berkurangnya gerak tangan dan bahu, penderita ini berjalan dengan siku yang disanggah oleh yangan karena menahan sakit.

10) Sindrom Horner

Sindrom ini terjadi  bila tumor menekan atau mengenai nervus simpatikus servikalis dan   dapat menyebabkan kerusakan serabut-serabut simpatik. Dengan munculaan anhidosis pada sisi yang sama (ipsilateral), gejala lain ptosis palpebra superior, muka merah, konstriksi pupil.

c)  Gejala Ektratorasik Metastatik

1)    Susunan saraf pusat

Metastasis ke otak biasanya menyebabkan tekanan intra kranial meningkat dengan keluhan sakit kepala, penglihatan kabur, diplopia, mual, perubahan mental, penurunan kesadaran. Gejala fokal neurologik seperti seizures dan afasia jarang ditemukan. Lokasi metastasis tumor paru biasanya pada lobus frontalis serebrum sedangkan pada serebrum jarang. Tumor paru dapat bermetastasis ke medula spenalis, jika menekan arteri spinalis anterior menyebabkan mielitis transversa. Metastasis epidural menimbulkan nyeri punggung, fungsi otonom, hilangnya sensor dan atasia.

2)    Metastasis ketulang

Tumor paru sering bermetastasis ketulang, antara lain ketulang belakang, pelvis dan femur, sedangkan ketulang ekstremiti seperti lainnya, skapula dan stenum jarang. Sendi juga merupakan tempat metastasis tumor paru, biasanya ke sendi sikut dan sendi paha. Pada pemeriksa cairan sendi terlihat sel-sel radang dan sel ganas. Keluhan umum nya nyeri sendi jika digerakan.

3)    Metastasis ke hepar

Metastasis biasanya menimbulkan pembesaran hepar, nyeri tekan, kadang-kadang teraba nodul : pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan enzim alkali fostatase, transaminase aspartat amino transverase dan alamin amino transverase. Jika terjadi kerusakan hepar yang dapat menimbulkan asistes.

4)    Metastasis ke adrenal

Metastasis ini menimbulkan hipofungsi adrenal, biasanya mengenai medulla dan menimbulkan gejala nyeri abdomen , mual dan muntah. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat gangguan elektrolit.

5)    Metastasis ke gastrointestinal

Metastasis umumnya melaluinya kelenjar limfe abdomen, metastasis ke proksimal usus besar lebih sering dibandingkan ke rektum dan kolon sigmoid. Jika mengenai pankreas menyebabkan pankreatitis dengan segala gambaran klinis.

6)    Metastasis kulit

Sangat jarang ditemukan, pernah dilaporkan menyerang kulit kepala ditandai munculnya nodul-nodul subkutan.

d)  Sindrom Paraneoplastik

Suatu sindroma akibat produksi bahan aktif biologi oleh sel-sel tumor, substansi ini menimbulkan efek walaupun letaknya jauh dari tumor. Sulit menerangkan secara pasti bagaimana hubungan sekresi bahan aktif ini dengan efek klinis tersebut.

Tahap Penyakit Lanjut

Pada tahap lanjut penyakit kanker paru ini adalah penderita mengalami anoreksia, lelah yang berlebih dan penurunan berat badan.

Tahap Akhir Penyakit

Adanya pengobatan dan terapi-terapi yang dilakukan dapat meningkatkan harapan hidup bagi penderita. Namun banyak penderita kanker paru yang meninggal karena komplikasi dan kanker sudah bermetatatis ke organ lainnya.   

C.   Faktor Risiko Kanker Paru

1.    Merokok

Diperkiraan bahwa 85% kematian akibat kanker paru berhubungan dengan kebiasaan merokok. Periode later antara permulaan merokok dan terjadinya kanker paru adalah sekitar 15 sampai 20 tahun.

2.    Ras dan sosioekonomi

Mortalitas kanker paru lebih tinggi pada orang bukan kulit putih dibandingkan dengan orang kulit putih yang memungkinkan berhubungan dengan peningkatan kebiasaan merokok dan penggunaan rokok tanpa filter uleh orang kulit hitam.

3.    Letak geografis

Mortalitas rendah pada daerah pedesaan dan pertanian.

4.    Industri

Pajanan industri terhadap beberapa agens dibawah ini diperkirakan membuat seseorang mendapat risiko yang besar menderita kanker paru : mustard, radon, asbestos, radioisotop, nikel, krom, bijih besi, dll.

5.    Riwayat keluarga dan riwayat kesehatan

Risiko kanker paru meningkat pada orang dengan riwayat penyakit paru sebelumnya atau adanya riwayat kanker paru dalam keluarga.

D.   Penyebab Kanker Paru

kanker paru dapat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya: asap rokok yang dapat merusak sel epitel iritatif, polusi udara inhalasi berupa aerosol, genetik seperti gen pencetus kanker, dan industri seperti bahan aktif ion carsinogenik. Ke empat penyebab ini dapat membuat deposisi bronkus (terperangkapnya partikel dengan ukuran dan bentuk tertentu pada sistem pernafasan). Selanjutnya terjadi metaplasis (perubahan sel normal menjadi jenis sel normal lainnya). Kemudian terjadi Skuamosa displasia (perubahan sel normal menjadi sel tidak normal pada permukaan epitel bronkus). Setelah itu terjadilah kanker paru.

Kanker paru berdampak pada kondisi tubuh seperti :adanya hipersekresi mukus dan hiperplasia sel epitel (peningkatan jumlah sel-sel baru). Dari adanya hipersekresi mukus dan hiperplasia ini dapat menimbulkan beberapa gangguan fisiologis tubuh seperti :

1.    Hipersekresi mukus dan hiperplasia sel epitel menjalar ke pleura, kemudian menjalar ke dinding dada sehingga menyebabkan nyeri bahkan dapat menyebabkan nyeri akut.

2.    Struktur epitel dinding pencah sehingga mengakbatkan mikro bleeding bisa ditandai dengan adanya anemia dan batuk sehingga pola tidur terganggu. Mikro bleeding juga dapat disebabkan kareana kurang pengetahuan sehingga menimbulkan kecemasan dapat berupa gangguan pola tidur karena peningkatan produksi asam lambung kemudian menimbulkan anoreksia sehingga pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan. selain itu, mengakibatkan nekrosis sel epitel baru karena struktur epitel dinding yang pecah yang dapat memungkinkan terkena risiko infeksi karena adanya penumpukan mukus putih kekuningan yang dapat memungkinkan bersihan jalan nafas tidak efektif.

3.    Hipermetabolik yang dapat menimbulkan kelelahan sehingga berat badan menurun karena kekurangan kebutuhan nutrisi tubuh.

4.    Obstruksi lumen dapat disebabkan karena bersihan jalan nafas tidak efektif dapat menimbulan sesak sehingga dapat membuat pola napas tidak efektif hal ini dapat terjadi kareana kurang pengetahuan penderita kanker untuk menangani obstruksi lumen saluran nafas.

JARING-JARING SEBAB AKIBAT KANKER PARU

E.    Gejala Kanker Paru-Paru

Gejala yang paling sering terjadi

1.    Perubahan batuk

2.    Bronkitis atau pneunomia yang resisten terhadap antibiotik yang berulang

3.    Hemoptisis

4.    Nyeri dada

5.    Wheezing

6.    Penurunan berat badan

7.    Disfagia

8.    Kelelahan

Gejala adanya penyebaran regional

1.    Sindrom vena cava superior

2.    Paralisis nervus frenikus dengan peninggian hemidiafragma dan dispnea

3.    Sindrom horner

4.    Obstruksi trakea atau esofagus

5.    Efusi pleura

6.    Hipoksia dan dispnea yang berhubungan dengan penyebaran limfatik

7.    Suara serak akibat paralisis nervus laringeus rekuren

8.    Sindrom pancoast (nyeri bahu yang menyebar ke arah lengan panjang nervus ulnaris)

9.    Efusi perikardial dan tamponade jantung

Adanya metastasis atau sindrom paraneuplastik

1.    Sakit kepala, perubahan status kesadaran

2.    Nyeri tulang berhubungan dengan penyebaran ke tulang

3.    Sindrom paraneoplastik lainnya

4.    Rasa tidak nyaman pada perut, peningkatan kadar tes fungsi hati

5.    Pansitopenia sekunder akibat penyebaran ke tulang

Diagnosa Kanker Paru-paru

Prosedur diagnostik meliputi:

1.    Pemeriksaan riwayat dan fisik

2.    Rontgen toraks

3.    Pemeriksaan hitung sel darah lengkap dan kimia darah

4.    Bronkoskopi fiberoptik dengan biopsi atau penyikatan bronkus untuk pemeriksaan sitologi

5.    Aspirasi transtorakal perkutan

6.    Biopsi kelenjar limfe supraklavikula atau skaleneus

7.    Mediastinoskopi

8.    Bisospsi tempat-tempat metastasis

9.    Torakosentesis atau biopsi cairan pleura untuk pemeriksaan sitologi

10.  Torakotomi

11.  Pindai tulang

12.  CT scan abdomen atau hati

13.  CT atau MRI kepala

14.  Biopsi hati atau sumsum tulang

15.  Foto polos tulang

Stadium

Oleh karena sepertiga pasien SCLC mengalami metastasis, penentuan stadium dilakukan berdasarkan:

1.    Pindai tulang

2.    CT scan abdomen

3.    Biopsi hati

4.    Biopsi sumsum tulang

5.    MRI kepala

Jika kanker tersebut dianggap dapat direseksi, pemeriksaan fungsi paru dan gas darah diperlukan untuk menentukan apakah pasien tersebut dapat menjalani pneumektomi atau reseksi pulmo.

F.    Pengobatan Kanker Paru

Tumor bronkial jinak biasanya diangkat melalui pembedahan karena bisa menyumbat bronki dan lama-lama bisa menjadi ganas. Kadang dilakukan pembedahan pada kanker selain karsinoma sel kecil yang belum menyebar. Sekitar 10-35% kanker bisa diangkat melalui pembedahan, tetapi pembedahan tidak selalu membawa kesembuhan. Sekitar 25-40% penderita tumor yang terisolasi dan tumbuh secara perlahan, memiliki harapan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Penderita ini harus melakukan pemeriksaan rutin karena kanker paru-paru kambuh kembali pada 6-12% penderita yang telah menjalani pembedahan.

Sebelum pembedahan, dilakukan tes fungsi paru-paru untuk menentukan apakah paru-paru yang tersisa masih bisa menjalankan fungsinya dengan baik atau tidak. Jika hasilnya jelek, maka tidak mungkin dilakukan pembedahan. Pembedahan tidak perlu dilakukan jika:

·         kanker telah menyebar keluar paru-paru

·         kanker terlalu dekat dengan trakea

·         penderita memiliki keadaan yang serus (misalnya penyakit jantung atau penyakit paru-paru yang berat).

Terapi penyinaran dilakukan pada penderita yang tidak dapat menjalani pembedahan karena mereka memiliki penyakit lain yang serius. Tujuan dari penyinaran adalah memperlambat pertumbuhan kanker, bukan untuk penyembuhan.Terapi penyinaran juga bisa mengurangi nyeri otot, sindroma vena kava superior dan penekanan saraf tulang belakang. Tetapi terapi penyinaran bisa menyebabkan peradang paru-paru (pneumonitis karena penyinaran), dengan gejala berupa batuk, sesak nafas dan demam. Gejala ini bisa dikurangi dengan corticosteroid (misalnya prednisone).

Pada saat terdiagnosis, karsinoma sel kecil hampir selalu telah menyebar ke bagian tubuh lainnya, sehingga tidak mungkin dilakukan pembedahan. Kanker ini diobati dengan kemoterapi, kadang disetai terapi penyinaran. Penderita kanker paru-paru banyak yang mengalami penurunan fungsi paru-paru. Untuk mengurangi gangguan pernafasan bisa diberikan terapi oksigen dan obat yang melebarkan saluran udara (bronkodilator).

G.   Pencegahan dan Penanggulangan Kanker Paru

1.    Pencegahan kanker paru primer

Menurunkan jumlah perokok dan membantu para perokok untuk berhenti. Hal ini dilakukan dengan cara mengurangi bahaya merokok melalui penggunaan kadar tar yang rendah dan rokok dengan filter untuk mereka yang ingin terus menerus merokok.

2.    Pencegahan sekunder

Mendekteksi secara dini dan melakukan diagnosis pada populasi yang berisiko tinggi. Populasi yang beresiko tinggi termasuk orang diatas 50 tahun yang merupakan perokok berat, yaitu lebih dari 1 bungkus perhari. Ajarkan penderita untuk :

a)    Menghindari penggunaan tembakau

b)    Mengetahui karsinogen yang terdapat di lingkungan yang akan meningkatkan risiko

c)    Faktor risiko riwayat keluarga dan dirinya.

3.    Pencegahan tersier

Meningkatkan angka kesembuhan, angka survival (bertahan hidup), dan kualitas hidup dalam pengobatan kanker berupa penatalaksanaan terapi rehabilitatif, paliatif, dan bebas rasa sakit. Misalnya penderita kanker stadium lanjut membutuhkan terapi paliatif, yaitu terapi yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien penderita kanker, baik dengan radioterapi atau dengan obat-obatan

Kegiatan pengendalian kanker yang telah disusun dan dilaksanakan di Indonesia:

1.    Program promotif dan pencegahan.

Konten program promotif dan pencegahan yang telah dilaksanakan meliputi Kampanye Nasional Program Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), dan advokasi kebijakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR). Upaya pengendalian merokok, peningkatan aktivitas fisik, dan peningkatan konsumsi sayur buah telah terintegrasi dalam program PHBS.

2.    Program deteksi dan tindak lanjut dini.

Deteksi dini kanker ialah usaha untuk menemukan adanya kanker yang masih dapat disembuhkan.

3.    Surveilans dan registrasi kanker.

Surveilans dan registrasi kanker merupakan langkah penting lainnya dalam program pengendalian kanker. Surveilans epidemiologi penyakit tidak menular merupakan analisis terus menerus dan sistematis terhadap penyakit tidak menular dan faktor resiko untuk mendukung upaya pemberantasan penyakit tidak menular. Sedangkan tujuan registrasi kanker ialah mengumpulkan dan mengelompokkan data penderita kanker dalam upaya menghasilkan insidens kanker dalam populasi tertentu yang diketahui, dan menyediakan kerangka penilaian dan pengontrolan pengaruh kanker pada masyarakat

4.    Diagnosis dan pengobatan.

Diagnosis pasti kanker dengan pemeriksaan patologi anatomik dapat dilakukan di banyak laboratorium di negara kita. Pembedahan kanker dan pemberian kemoterapi juga sudah lama dilakukan di berbagai rumah sakit di Indonesia.

5.    Pelayanan paliatif

Perawatan paliatif sangat diperlukan karena sebagian besar penderita kanker yang berada pada stadium lanjut sulit disembuhkan, sehingga usaha mengatasi gejala dan mencukupi kebutuhan penderita, serta keluarga dalam fase terminal menjadi penting.